중랑구 정형외과 신경외과 내시경센터 건강검진 서울라본병원

보존적 치료

기본적으로 실시되는 치료
비약물 치료
- 생활방식의 변화
- 활동량 조절, 체중 감량
- 온열 요법
- 운동치료 : 근력 강화, 구축의 개선, 관절 운동범위에 주안점
혈약물 치료
- Mild pain : AAP=NSAID (효과 등등)
- Mod~severe pain : AAP<NSAID
관절에 대한 국소 치료
- Hyaluronic acid injection
  - 효과 있다는 보고
- Steroid injection
  - 약물에 반응 없고, 통증, 삼출, 국소 염증을 보이는 OA환자에서 증상완화를 위해 사용
  - 반복 주사는 피해야 함
- 국소 도포용 NSAIDs, 캡사이신
  - 사용해볼 수 있음.

수술적 치료

심한 증상 지속, 관절의 불안정성, 변형 및 운동 제한시 고려
다양한 방법
관절경 수술
자가 연골 세포 이식술
자가 골연골 이식술
절골술
- 근위 경골 절골술
  - 폐쇄성 설상 근위 경골 절골술
  - 내측 개방성 절골술
- 원위 대퇴골 절골술
인공관절 치환술

관절경 수술

Arthroscopic lavage
- 관절내 연골 부유물과 염증 매개물질 제거에 따른 이차적 효과를 기대하였으나, 일시적일 뿐 아니라 효과 불확실
Arthroscopic debridement
- 손상된 meniscus의 절제, 유리체 제거, 손상된 연골 성형을 실시할 수 있음
- 골극 및 증식 활액막 제거도 가능
- 증상 기간이 짧고, 특히 기계적 증상을 가진 환자에서 효과 좋음
Arthroscopic microfracture
- Mesenchymal stem cell의 분화에 의해 마모된 관절 연골을 재생 시키는 술식
- 경도의 관절 간격 협소, 중등도 퇴행변화, Outerbridge 4등급의 연골 결손
- 구부러진 송곳으로 4mm 깊이의 구멍을 3~4mm 고른 간격으로 뚫어줌
- 자연경과를 바꾸지는 못하여 제한적 효과

자가 연골세포 이식술

Indication
- 대퇴과 및 대퇴 활차구 부위의 크기 2~10cm2, 전층 두께의 국소 연골 병변
- 15~55세의 환자에서 하지 정렬이 좋고, 불안정성이 없는 병변
골손상이 동반된 경우 골 이식도 병행해야 함
관절경을 이용해 대퇴과의 상부 내측이나 외측, 과간 절흔에서 채취
3~6주간 체외 배양한 후 이틀 연골 결손부에 심어줌
장점 : 큰 크기의 결손도 치료 가능, Hyaline-like cartilage에 가까운 복원
단점 : 관절 절개술과 두 번의 수술이 필요, 재활이 김

자가 골연골 이식술

Indication
- 2cm2 이하의 작은 연골 결손이 있고 50세 이하이며 활동성이 높은 환자
과간 절흔부, 활차의 상내측, 상외측 경계부에서 10~15mm 길이의 원통형의 골연골을 채취하여 결손 부위에 이식
장점 : Hyaline cartilage 가까운 복원, 조기 체중 부하 가능, 비용 저렴, 한번의 수술
단점 : 숙련도가 필요, 연골 결손 크면 사용 불가, 이식편 공여부의 이환
치료 결과는 다양하나, 대개 자가 연골세포 이식술과 비슷

절골술

하지의 비정상적인 축을 바로잡음으로써 퇴행성 변화가 심한 구획에 가해지는 체중 부하를 줄이면서 부하의 일부를 비교적 건강한 과절면으로 옮겨 통증을 감소시키는 술식
Indication
- 60세 미만의 비만하지 않은 환자
- 내반슬의 변형과 내측 경대퇴 관절면만의 병변이 있거나, 외반슬의 변형과 동반하여 외측 관절면만의 병변이 있는 경우
- 안정성에 문제가 없고, 슬개-대퇴관절은 정상
- 완전 신전과 90도 이상의 굴곡 가능
ContraIndication
- 미만성, 비특징적 통증, 20도 이상의 교정 필요한 경우, 15도 이상 굴곡구축

개방성 설상 근위 경골 절골술

인공관절 치환술(Arthroplasty)

단일과 치환술(Unicondylar knee arthroplasty)
슬관절 전치환술(Total knee arthroplasty)
슬개대퇴관절 치환술(Patellofemoral arthroplasty)

단일과 치환술(UKA)

초기 모델의 높은 실패율
최근 수술 기법 및 수술 기구 개발, 삽입물 디자인 개선으로 전치환술과 동일한 결과 → 새로운 주목
Indication은 논란
나이, 체중, 활동량 고려도 논란
Contraindication은 비교적 확립
- 염증성 관절염
- 15도 이상의 구축
- 90도 미만의 ROM
- 10도 이상의 내반 각변형, 5도 이상의 외반 각변형
- 반대측 구획의 연골 미란이 있는 경우
- ACL 부전, 슬개대퇴 연골 미란
수술 원칙
- 원칙적으로 슬관절 정렬을 연골 손실이 발생하기 전으로 되돌리는 것이 목표
- 경골의 전후 경사 : 기존의 경사 유지하나 7도 이상은 피한다.
- 인대 긴장도가 회복될 정도의 Insert 두께를 정함
장점
- 인대를 모두 보존하여 정상에 가까운 슬관절 기능
- 절제 뼈의 양이 적어 뼈를 보존 → 전치환술로의 치환이 용이
- 병원 재원일 수 ↓ 슬관절 운동범위 및 기능회복이 빠름
결과
- Berger et al
  - 평균 68세 환자, 고정식 삽입물
  - 10년 생존률 98% 15년 생존률 96%
- Murray et al
  - 유동식 삽입물
  - 10년 생종률 98%

슬개대퇴관절 치환술

Indication
- 슬개대퇴관절에 국한된 OA, 외상후 관절염, 연골 결손(Outerbridge IV이상)
- 슬개골 및 대퇴 활차의 이형성
Relative ContraIndication
- Q각이 큰 경우(여성>20도, 남서>15도)
- 수술전 또는 수술중에 이를 교정해야 궤적이 향상됨
Absolute ContraIndication
- 내측 또는 외측 관절선에 통증
- 대퇴경골 관절의 OA
- Chondrocalcinosis
- Infective arthritis
활차 삽입물
- 대퇴골의 전후축에 수직 또는 상과 축에 평행하게 될 수 있도록 외회전 하여 삽입해야 함
- 근위 모서리 : 대퇴전방 피질골면에 평평하게
- 원위 모서리 : 관절 연골면에 평평해야하며 과간절흔까지 나와선 안됨
기존 슬개골의 두께를 회복하고 내측으로 올 수 있도록 해야함

슬관절 전치환술(TKA)

적응증
- 보존적 치료로 조절되지 않는 심한 관절염 (±슬관절 변형)
- 관절염 이외의 다른 원인 배제
배제 진단
- 척추신경근통
- 고관절의 연관통
- 말초 혈관 질환
- 발원연골판 문제
- 슬관절 주변 점액낭의 문제
절대 금기증
- 최근 또는 진행중인 슬관절 감염
- 신체 타부위 감염
- 신전기전의 단락 또는 심한 기능 장애
- 근력 약화로 인한 전반슬 변형
- 통증 없이 기능을 잘하는 고정된 슬관절

치환물 고정시 시멘트 사용 여부

시멘트 : 훌륭하고 안정적인 추시 결과
무시멘트 : 대체로 견고하나, 골의 질이 좋아야 하며 절제면과 치환물 사이의 접촉이 보다 정교하여야 함
현재까지는 시멘트 고정 삽입이 일반적

후방 십자인대의 보존 유무

보존형(CR)
- 골 절제가 적고, post의 마모 등의 문제가 없음
- Femoral roll back을 유지 : 굴곡시 PCL이 긴장되면서 Tibia, femur의 접점을 후방으로 이동시킨으로 대퇴사두근의 효율과 관절 운동범위를 늘려줄 것으로 기대
- 오히려 보존형 치환술이 대치형 치환술에 비해 정상 슬관절 역학을 재현하지 못하는 것으로 알려지며 대치형 사용이 증가
대치형(PS)
- 수술 술기가 덜 어렵고, 일관적인 결과, 변형의 교정도 용이
- 실제 CR과 PS의 결과 차이는 거의 없는 것으로 보고

고정식 vs 유동식 삽입물

고정식
- 성공적 결과 보고
- 하지만 대부분 고령을 대상으로 했으며, 젊고 활동적인 환자에서는 장기적으로 삽입물 마모 및 골용해가 문제가 될 수 있음.
유동식
- 관절면의 회전 : 삽입물 밑면과 경골 치환물 사이
- 관절 적합성 : 대퇴 삽입물과 폴리 삽입물 윗면의 관계
- 회전에 영향을 주지 않으며 적합성을 극대화해 마모를 줄일 수 있다고 알려짐
- 오히려 양쪽에서 마모가 될 수 있음
- 실제 결과는 큰 차이 없는 것으로 보고

결과 및 합병증

15~20년 장기 추시 생존율 : 90% 이상
전신적 합병증
- 혈전 색전증, 지방 색전증
국소적 합병증
- 감염, 설명하기 어려운 통증, 관절운동 제한, 불안정성 및 탈구, 혈관 합병증, 신경 손상, 치환물의 파손, 신전 기전의 합병증, 비감염성 해리, 골 용해, 치환물의 파손, 신전 기전의 합병증, 비감염성 해리, 골 용해, 마모, 삽입물 주위 골절